Синус-ліфтинг виконують для збільшення висоти кісткової тканини в дистальних відділах верхньої щелепи перед імплантацією або одночасно з нею. Під час операції мембрану Шнайдера відшаровують від дна верхньощелепної пазухи та формують простір для кістковопластичного матеріалу.
Основні методи — відкритий синус-ліфтинг через латеральне вікно та закритий синус-ліфтинг через ложе імплантата. Вибір техніки залежить від залишкової висоти кістки, анатомії пазухи, необхідного об’єму аугментації та можливості отримати первинну стабільність імплантата.
Коли потрібен синус-ліфтинг
Після втрати премолярів і молярів верхньої щелепи відбувається резорбція альвеолярного гребеня, а верхньощелепна пазуха може пневматизуватися. У результаті вертикального об’єму кістки стає недостатньо для встановлення імплантата необхідної довжини.
Основні показання:
- недостатня висота кістки в боковому відділі верхньої щелепи;
- виражена пневматизація пазухи;
- атрофія після тривалої адентії;
- необхідність встановити імплантат у протетично правильній позиції;
- потреба у вертикальному збільшенні кісткового об’єму.
Остаточне рішення приймають після аналізу КЛКТ, а не лише за одним показником висоти кістки.
Що оцінюють на КЛКТ
Перед операцією визначають:
- залишкову висоту та ширину гребеня;
- ширину пазухи;
- форму дна та латеральної стінки;
- наявність кісткових септ;
- товщину мембрани Шнайдера;
- положення задньої верхньої альвеолярної артерії;
- стан природного співустя;
- наявність кіст, поліпів або ознак синуситу;
- стан сусідніх зубів і періапікальних тканин.
Септи ускладнюють відшарування мембрани та можуть вимагати зміни форми латерального вікна. При вираженій патології пазухи спочатку потрібна консультація оториноларинголога.
Відкритий синус-ліфтинг
Відкритий синус-ліфтинг проводять через латеральну стінку верхньої щелепи. Хірург формує кісткове вікно, відшаровує мембрану під прямим візуальним контролем і вносить кістковопластичний матеріал.
Метод доцільний, коли:
- потрібне значне підняття мембрани;
- планується аугментація протяжної ділянки;
- залишкової кістки недостатньо для стабілізації імплантата;
- наявна складна анатомія пазухи;
- необхідний контроль роботи біля септ або нерівного дна.
Перевагою є добра візуалізація. Недоліками — більший операційний доступ, вищий ризик набряку та триваліший післяопераційний період.
Закритий синус-ліфтинг
Закритий синус-ліфтинг виконують через остеотомічне ложе імплантата без формування окремого латерального вікна. Дно пазухи контрольовано відкривають, після чого мембрану піднімають остеотомами, спеціальними борами, гідравлічним тиском або порціями кісткового матеріалу.
Метод використовують, коли:
- потрібне помірне локальне підняття;
- збережено достатньо кістки для первинної стабільності;
- планується один або кілька імплантатів на обмеженій ділянці;
- анатомія дна пазухи є сприятливою;
- немає складних септ у зоні втручання.
Переваги — менша травматичність і коротший хірургічний етап. Основне обмеження — відсутність прямої візуалізації мембрани.
Як обрати метод
Закритий доступ доцільний при невеликому дефіциті висоти кістки та можливості стабілізувати імплантат у залишковому гребені.
Відкритий доступ обирають при:
- вираженій атрофії;
- потребі у значному збільшенні об’єму;
- відновленні кількох зубів;
- недостатній первинній стабільності;
- складній анатомії пазухи.
У прикордонних випадках рішення залежить від ширини пазухи, щільності кістки, форми дна, кількості імплантатів і досвіду хірурга.
Протокол відкритого синус-ліфтингу
1. Формування доступу
Після анестезії виконують розріз і відшаровують повнотовстий слизово-окісний клапоть. Доступ має забезпечувати огляд латеральної стінки та можливість ушити рану без натягу.
2. Створення латерального вікна
Вікно формують:
- алмазними борами;
- трепанами;
- спеціальними борами зі стоперами;
- п’єзохірургічними насадками.
Його розмір має бути достатнім для роботи кюретами, але без надмірного видалення кістки.
3. Відшарування мембрани
Мембрану відокремлюють по краях вікна, а потім поступово мобілізують у напрямку дна, передньої, задньої та медіальної стінок.
Основні правила:
- працювати широкою поверхнею кюрети;
- утримувати інструмент у контакті з кісткою;
- уникати точкового тиску;
- не натягувати мембрану;
- використовувати кюрети різної форми для окремих ділянок.
Недостатнє відшарування підвищує ризик перфорації під час внесення матеріалу.
4. Контроль цілісності
Мембрану оглядають візуально. Невеликі дефекти можна закривати резорбованою колагеновою мембраною. При великій перфорації хірург вирішує, чи можна безпечно продовжувати аугментацію.
5. Внесення графта
Кістковопластичний матеріал вносять невеликими порціями без надмірної компресії. Спочатку заповнюють медіальні та важкодоступні ділянки, а потім основний об’єм.
Надмірне ущільнення може пошкодити мембрану та погіршити васкуляризацію регенерату.
6. Встановлення імплантатів
Одночасна імплантація можлива за умови достатньої первинної стабільності. Якщо стабільність отримати неможливо, імплантати встановлюють після дозрівання аугментату.
7. Закриття вікна
Латеральне вікно закривають колагеновою мембраною або збереженою кістковою пластинкою. Після цього клапоть ушивають без натягу.
Протокол закритого синус-ліфтингу
1. Підготовка ложа
Остеотомічне ложе формують відповідно до протетично запланованої позиції імплантата. Глибину контролюють за КЛКТ, каліброваними свердлами та стоперами.
2. Відкриття дна пазухи
Дно можна:
- надломити остеотомом;
- відкрити трепаном;
- препарувати спеціальним синус-бором;
- обробити п’єзохірургічно.
Неконтрольоване заглиблення інструмента підвищує ризик перфорації мембрани.
3. Підняття мембрани
Використовують:
- остеотомну техніку;
- гідравлічний тиск;
- порційне внесення кісткового матеріалу;
- спеціальні кюрети;
- комбіновані системи.
При гідравлічному синус-ліфтингу рідина рівномірно передає тиск на мембрану, але техніка потребує герметичності системи та контрольованої подачі.
4. Внесення матеріалу та імплантація
Графт вносять невеликими порціями. Після формування необхідного простору встановлюють імплантат, який додатково підтримує підняту мембрану.
Інструменти для відкритого синус-ліфтингу
Для латерального доступу потрібні:
- скальпелі та распатори;
- ретрактори;
- бори або п’єзохірургічні насадки;
- синус-кюрети різної кривизни;
- кюрети для медіальної стінки;
- кісткові носії;
- плагери та конденсори;
- аспіраційні канюлі;
- мікропінцети;
- інструменти для роботи з колагеновою мембраною;
- голкотримач і шовний матеріал.
Однієї універсальної кюрети недостатньо. Набір має включати інструменти для різних стінок пазухи, а також праві та ліві вигини.
У категорії інструментів для синус-ліфтингу представлені набори для латерального, крестального, гідравлічного та комбінованого доступу.
Інструменти для закритого синус-ліфтингу
Залежно від техніки використовують:
- остеотоми різного діаметра;
- трепани;
- синус-бури;
- обмежувачі глибини;
- глибиноміри;
- кісткові носії;
- плагери;
- гідравлічні адаптери;
- шприци або спеціальні системи подачі;
- хірургічний молоток.
Особливо важлива стабільна фіксація стоперів. Вільний обмежувач не захищає від надмірного заглиблення.
Ротаційні інструменти чи п’єзохірургія
Ротаційні інструменти забезпечують швидке формування вікна, але потребують точного контролю тиску та постійного охолодження.
П’єзохірургія дає змогу селективно працювати з кісткою та полегшує контроль поблизу мембрани. Водночас вона не усуває ризик перфорації при неправильному куті або надмірному натисканні.
Вибір залежить від товщини латеральної стінки, наявності септ, оснащення клініки та навичок хірурга.
Кістковопластичні матеріали
Для синус-ліфтингу застосовують:
- аутогенну кістку;
- алогенні матеріали;
- ксеногенні матеріали;
- синтетичні замінники;
- їх комбінації.
Аутогенна кістка має біологічний потенціал, але потребує донорської ділянки та може швидше резорбуватися. Ксеногенний матеріал повільно заміщується та добре підтримує об’єм. Синтетичні матеріали відрізняються пористістю, швидкістю резорбції та механічною стабільністю.
Вибір залежить від:
- об’єму дефекту;
- ширини пазухи;
- одночасної чи відтермінованої імплантації;
- бажаної швидкості ремоделювання;
- необхідності довготривалої підтримки простору.
Матеріал не слід надмірно ущільнювати: між гранулами має залишатися простір для проникнення судин і формування нової кістки.
Перфорація мембрани
Перфорація мембрани Шнайдера є одним із найпоширеніших ускладнень.
Ризик підвищують:
- тонка мембрана;
- кісткові септи;
- гострі краї вікна;
- рубцеві зміни;
- неправильний напрямок кюрети;
- надмірний натяг;
- недостатнє відшарування;
- надмірна компресія графта.
Для профілактики потрібно згладжувати краї вікна, працювати вздовж кісткової стінки та поступово розширювати зону мобілізації.
Комплектація хірургічного набору
Клініці, яка виконує різні типи синус-ліфтингу, потрібен структурований набір, а не один універсальний інструмент.
Перед операцією перевіряють:
- Відповідність набору запланованій техніці.
- Наявність усіх форм і діаметрів інструментів.
- Сумісність стоперів із борами та трепанами.
- Гостроту ріжучих частин.
- Справність п’єзохірургічних насадок.
- Роботу системи охолодження.
- Комплектність гідравлічної системи.
- Наявність колагенових мембран.
- Достатній об’єм кісткового матеріалу.
- Інструменти для контролю кровотечі та закриття перфорації.
У загальній категорії хірургічних інструментів можна підібрати оснащення для формування доступу, кісткової пластики, імплантації та роботи з м’якими тканинами.
Практичний вибір техніки
Закритий синус-ліфтинг є менш інвазивним, але потребує точного контролю глибини та достатньої залишкової кістки. Відкритий доступ дає змогу підняти мембрану на більшу висоту та працювати під візуальним контролем, однак супроводжується ширшим втручанням.
Техніку обирають відповідно до анатомії пазухи, потрібного об’єму аугментації, кількості імплантатів і можливості отримати первинну стабільність. Якісний набір інструментів має забезпечувати контроль кожного етапу — від формування доступу до внесення графта та герметичного закриття операційної ділянки.
