Видалення, або експлантація, дентального імплантату — хірургічне втручання, під час якого тіло імплантату вилучають із кісткової тканини. Експлантація може бути показана при втраті остеоінтеграції, періімплантиті з несприятливим прогнозом, переломі імплантату або його клінічно неприйнятному положенні, яке неможливо компенсувати ортопедичними методами.
Основним завданням хірурга є усунення причини ускладнення з максимально можливим збереженням твердих і м’яких тканин для подальшої реконструкції та, за можливості, повторної імплантації.
Метод експлантації та інструментарій обирають з урахуванням ступеня остеоінтеграції, стану з’єднання імплантат-абатмент, конструкції імплантату, обсягу збереженої кісткової тканини та близькості анатомічно важливих структур.
Коли необхідне видалення імплантату
Втрата остеоінтеграції
Остеоінтеграція передбачає прямий структурний і функціональний контакт між поверхнею імплантату та навколишньою кістковою тканиною.
Клінічна рухомість самого тіла імплантату свідчить про відсутність або втрату остеоінтеграції та, як правило, є показанням до експлантації.
Водночас перед прийняттям рішення необхідно точно встановити джерело рухомості. Послаблення протетичного гвинта, рухомість абатмента або ортопедичної конструкції можуть створювати враження нестабільності імплантату за збереженої остеоінтеграції.
Рухомість супраструктури та рухомість тіла імплантату потребують принципово різної клінічної тактики.
Періімплантит із несприятливим прогнозом
Періімплантит — це патологічний стан тканин навколо дентального імплантату, що характеризується запаленням періімплантної слизової оболонки та прогресуючою втратою опорної кісткової тканини.
Під час діагностики оцінюють:
- кровоточивість при обережному зондуванні;
- наявність супурації;
- збільшення глибини зондування порівняно з попередніми обстеженнями;
- рецесію періімплантної слизової;
- рентгенологічно підтверджену прогресуючу втрату кісткової тканини понад рівень початкового ремоделювання.
Експлантацію імплантату розглядають, якщо:
- обсяг залишкової кісткової опори не дозволяє прогнозовано зберегти імплантат у функції;
- втрата кісткової тканини продовжує прогресувати попри проведене лікування;
- морфологія кісткового дефекту має несприятливий для лікування характер;
- положення імплантату або дизайн ортопедичної конструкції унеможливлюють адекватний контроль біоплівки та проведення терапії;
- прогноз збереження імплантату є гіршим, ніж прогноз альтернативного плану лікування.
Не існує універсального відсотка втрати кісткової тканини, який сам по собі автоматично визначав би необхідність експлантації. Рішення приймають з урахуванням морфології дефекту, стабільності імплантату, можливостей деконтамінації його поверхні, доступності для гігієни, загального плану реабілітації та індивідуальних факторів ризику.
Перелом тіла імплантату
Перелом дентального імплантату є серйозним механічним ускладненням, яке може призвести до втрати опори ортопедичної конструкції та ускладнити доступ до внутрішнього з’єднання.
Тактика залежить від:
- локалізації лінії перелому;
- можливості доступу до коронального або апікального фрагмента;
- стану внутрішнього з’єднання;
- ступеня остеоінтеграції залишкового фрагмента;
- кількості та якості навколишньої кісткової тканини.
Перелом протетичного гвинта не слід ототожнювати з переломом імплантату.
Якщо тіло імплантату, внутрішнє з’єднання та різьба залишаються функціонально придатними, видалення фрагмента протетичного гвинта може дозволити зберегти імплантат.
Клінічно неприйнятне положення імплантату
Надмірний нахил, неправильна апікокорональна позиція, несприятливе вестибуло-оральне або мезіодистальне положення імплантату можуть перешкоджати виготовленню функціональної та гігієнічно доступної ортопедичної конструкції.
Мальпозиція також може спричиняти:
- несприятливий профіль прорізування;
- недостатній обсяг м’яких тканин;
- порушення естетики;
- ускладнення індивідуальної гігієни;
- несприятливий розподіл оклюзійного навантаження.
Насамперед оцінюють можливість ортопедичної компенсації. Експлантацію розглядають тоді, коли отримати прогнозований функціональний, біологічний та естетичний результат зі збереженням імплантату неможливо.
Коли імплантат можна зберегти
Періімплантний мукозит — запальний процес у м’яких тканинах навколо імплантату без прогресуючої втрати опорної кісткової тканини понад рівень початкового ремоделювання — сам по собі не є показанням до експлантації.
При періімплантиті також спочатку визначають можливість збереження імплантату.
Лікувальна тактика залежно від клінічної ситуації може включати:
- професійний контроль біоплівки;
- індивідуальну гігієнічну програму;
- корекцію модифікованих факторів ризику;
- корекцію або заміну ортопедичної конструкції;
- нехірургічну терапію;
- за відповідними показаннями — хірургічне резективне або регенеративне лікування.
Кровоточивість при зондуванні, супурація, дискомфорт або біль потребують діагностики причини, але жодна з цих ознак окремо не є достатньою підставою для видалення імплантату.
Що оцінюють перед експлантацією
Планування втручання починають із клінічного обстеження та рентгенологічної оцінки.
Особливо цінним є порівняння з попередніми рентгенограмами, оскільки воно дозволяє визначити динаміку рівня маргінальної кісткової тканини.
Конусно-променеву комп’ютерну томографію (КПКТ) застосовують за відповідними показаннями, коли необхідно уточнити:
- тривимірну конфігурацію кісткового дефекту;
- положення імплантату або його фрагментів;
- товщину збережених кортикальних пластинок;
- взаємовідношення з сусідніми анатомічними структурами;
- можливості одномоментної або відстроченої реконструкції.
Перед вибором інструмента необхідно встановити:
- виробника та систему імплантату;
- діаметр і довжину імплантату;
- тип внутрішнього з’єднання;
- стан внутрішньої різьби;
- наявність фрагментів протетичного гвинта;
- ступінь остеоінтеграції;
- обсяг і конфігурацію збереженої кісткової тканини;
- положення кортикальних пластинок;
- відстань до коренів сусідніх зубів, нижньощелепного каналу, ментального отвору, дна носової порожнини або верхньощелепної пазухи;
- можливість повторної імплантації;
- потребу в кістковій або м’якотканинній аугментації.
Доцільно заздалегідь підготувати альтернативний інструментарій на випадок, якщо обрана малоінвазивна методика не забезпечить повної експлантації.
Якими інструментами видаляють дентальні імплантати
| Інструмент / метод | Основні показання | Основні обмеження |
| Екстракційна система зі зворотним крутним моментом | Можлива надійна фіксація екстракційного компонента в імплантаті | Ризик пошкодження внутрішнього з’єднання, перелому імплантату або травми кістки при надмірному крутному моменті |
| Трепан / трепан-бур | Викручування неможливе або необхідно зменшити площу контакту «імплантат — кістка» | Втрата частини периімплантної кісткової тканини |
| Хірургічні бори | Необхідне локальне вивільнення імплантату або його фрагмента | Обсяг остеотомії залежить від доступу, локалізації та контролю інструмента |
| П’єзохірургічні інструменти | Контрольована остеотомія навколо імплантату, зокрема в анатомічно складних ділянках | Триваліший час роботи, обмеження доступу та залежність ефективності від типу насадки |
Експлантація методом зворотного крутного моменту
Метод зворотного крутного моменту — один із найбільш консервативних способів видалення остеоінтегрованого імплантату.
Екстракційний компонент фіксують у внутрішньому з’єднанні або відповідному каналі імплантату та прикладають контрольований крутний момент у напрямку, протилежному до напрямку встановлення імплантату.
Мета — порушити з’єднання на межі «імплантат — кісткова тканина» та викрутити імплантат із мінімальною втратою периімплантної кістки.
Якщо конструкція імплантату, стан його внутрішнього з’єднання та клінічні умови дозволяють надійно зафіксувати екстрактор, метод зворотного крутного моменту часто доцільно розглядати як першочерговий малоінвазивний варіант.
Перед застосуванням необхідно оцінити:
- сумісність екстракційного компонента з конкретною системою імплантату;
- стан внутрішньої різьби та з’єднання;
- правильний розмір екстракційного компонента;
- можливість доступу вздовж осі імплантату;
- максимально допустимий крутний момент для конкретної екстракційної системи.
Допустимий крутний момент визначають виключно відповідно до інструкції виробника конкретної системи.
Значення, рекомендовані для одного набору, не слід автоматично переносити на інший. Стандартна протетична викрутка також не може замінювати спеціалізований інструмент, призначений для експлантації.
Якщо для порушення остеоінтеграції необхідний надмірний крутний момент, подальше збільшення навантаження може призвести до перелому імплантату, пошкодження внутрішнього з’єднання або травми навколишньої кістки.
У таких випадках доцільно перейти до часткового кісткового вивільнення імплантату або комбінованої методики.
Трепан для видалення імплантату
Трепан-бур має порожнисту циліндричну робочу частину та дозволяє виконати циркулярну остеотомію навколо імплантату.
Під час вибору трепана принципове значення мають два параметри:
- внутрішній діаметр — визначає можливість розташування трепана навколо тіла імплантату;
- зовнішній діаметр — визначає зовнішню межу остеотомії та, відповідно, кількість кісткової тканини, що буде видалена.
Внутрішній діаметр трепана повинен забезпечувати вільне проходження робочої частини навколо відповідної ділянки імплантату.
Водночас необґрунтовано великий зовнішній діаметр збільшує розмір післяопераційного кісткового дефекту та може ускладнювати подальшу імплантацію.
Під час роботи контролюють:
- напрямок трепана відносно осі імплантату;
- заплановану глибину остеотомії;
- положення анатомічно важливих структур;
- ефективність іригації та охолодження;
- параметри обертання відповідно до рекомендацій виробника.
Трепан не завжди необхідно проводити на всю довжину імплантату. При комбінованому підході часткова циркулярна остеотомія може зменшити площу остеоінтегрованого контакту, після чого імплантат видаляють методом зворотного крутного моменту.
Такий підхід дозволяє потенційно зменшити обсяг кісткової травми порівняно з повним трепануванням.
Хірургічні бори та п’єзохірургія
Хірургічні бори можуть застосовуватися для селективного видалення кісткової тканини навколо імплантату або його фрагмента.
П’єзохірургічні інструменти дають змогу виконувати контрольовану остеотомію, зокрема в ділянках, де необхідне максимально точне препарування кісткової тканини.
Водночас п’єзохірургія не усуває повністю ризику пошкодження анатомічно важливих структур або термічної травми.
Для обох методів принципове значення мають:
- адекватний огляд операційного поля;
- стабільний контроль робочої частини інструмента;
- достатня іригація;
- запобігання перегріванню кісткової тканини;
- обмеження остеотомії мінімально необхідним обсягом.
Набір для видалення імплантату та набір для видалення гвинта: у чому різниця
Ці системи мають різне клінічне призначення.
Набори типу Fixture Remover призначені для експлантації тіла дентального імплантату з кісткової тканини.
Набори типу Screw Remover використовують для видалення зламаних або пошкоджених протетичних гвинтів із внутрішнього з’єднання імплантату.
Тому перед вибором набору необхідно точно визначити, який компонент потребує видалення.
У каталозі Комерційного відділу ІПСТ представлені системи SD-SO та SD-FR для видалення дентальних імплантатів.
Зокрема, набір SD-SO містить компоненти для фіксації в імплантаті та передачі контрольованого крутного моменту.
Набір SD-SR призначений для роботи зі зламаними протетичними гвинтами.
Перед клінічним застосуванням необхідно перевірити сумісність конкретного інструмента з системою та з’єднанням імплантату.
Повторна імплантація після експлантації
Повторне встановлення дентального імплантату в ділянці попередньої невдачі можливе, однак прогноз залежить від причини втрати попереднього імплантату, кількості та якості залишкової кістки, стану м’яких тканин і можливості усунути фактори ризику.
Одномоментна повторна імплантація
Встановлення нового імплантату під час тієї самої операції може розглядатися, якщо після експлантації можливо:
- адекватно обробити операційну ділянку;
- сформувати коректне тривимірне положення нового імплантату;
- забезпечити достатню первинну стабільність;
- отримати прогнозовану кісткову та м’якотканинну підтримку майбутньої ортопедичної конструкції.
Сам факт атравматичної експлантації не означає, що ділянка автоматично придатна для одномоментної повторної імплантації.
Так само встановлення імплантату більшого діаметра не може розглядатися як універсальний спосіб компенсації недостатнього обсягу або несприятливої морфології залишкової кістки.
Відстрочена повторна імплантація
При значному кістковому дефекті, несприятливому стані м’яких тканин, активному запальному процесі або неможливості отримати прогнозовану первинну стабільність застосовують поетапну тактику.
Лікування може включати:
- загоєння після експлантації;
- кісткову аугментацію;
- м’якотканинну пластику;
- повторну клінічну та рентгенологічну оцінку;
- подальше встановлення нового імплантату.
Універсального терміну між експлантацією та повторною імплантацією не існує. Інтервал визначають індивідуально відповідно до морфології дефекту, обсягу реконструкції та перебігу загоєння.
Перед повторною імплантацією особливо важливо визначити та, наскільки можливо, усунути причини попередньої невдачі: неконтрольований запальний процес, недостатній контроль біоплівки, несприятливе положення імплантату, особливості ортопедичної конструкції або біомеханічне перевантаження.
Як обрати інструмент для клінічної роботи
Вибір інструментарію доцільно починати з трьох основних запитань:
- Що саме необхідно видалити — тіло імплантату чи фрагмент протетичного гвинта?
- Чи збережене внутрішнє з’єднання та чи можливо надійно зафіксувати екстракційний компонент?
- Який метод дозволить виконати експлантацію з мінімально необхідною втратою кісткової тканини?
Екстракційну систему зі зворотним крутним моментом підбирають відповідно до сумісності з імплантаційною системою, типу з’єднання та допустимих значень крутного моменту.
Трепан-бур підбирають відповідно до:
- внутрішнього діаметра;
- зовнішнього діаметра;
- робочої довжини;
- діаметра конкретного імплантату;
- запланованої глибини остеотомії;
- анатомічних умов ділянки.
Основним принципом експлантації має бути не просто видалення імплантату, а контрольоване видалення з максимально можливим збереженням кісткової та м’якотканинної архітектури для подальшої реабілітації пацієнта.
Переглянути відповідні системи можна в категорії інструментів для видалення імплантатів Комерційного відділу ІПСТ.
